附件2

沁水县“十五五”规划前期研究重大课题

申 请 书

课 题 名 称

课 题 负 责 人

负责人所在单位

填 表 日 期

二〇二四年十二月

一、课题组负责人及主要参加者基本情况

研究方向
负责人

姓名
姓别
民族
出生日期	年 月 日
专业职称
最后学历
研究专长
行政职务
最后学位
联系电话
所在单位
手机
通讯地址	邮政编码
课题组联系人姓名及电话
电子邮箱
课题组主要参加者（不含负责人）
姓名	性别	专业职称	研究专长	学位	学历	工作单位
最终成果形式
预计完成时间	年 月 日	备 注
二、课题负责人及主要参加者近期取得的与本课题有关的研究成果

成果名称	作者	发表刊物或出版社	发表时间

课题负责人已完成的其它研究项目

项目名称及编号	完成情况	批准单位
四、课题研究方案（可另附页）

1.研究的目的、意义及创新之处
2.研究的主要内容、主要观点、基本思路和方法、重点及难点

3.主要参考文献
4.其他项目的文字精选
课题负责人所在单位科研管理部门或所在学会意见

申请书所填写的内容是否属实；该课题负责人和参加者的政治素质与业务水平是否适合承担本课题的研究工作；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位是否同意承担本项目的管理任务和信誉保证。

签字（单位盖章）：

年 月 日
课题申请者承诺

我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。沁水县发展改革和科技局有权使用本表所有数据和资料。

负责人签字：

年 月 日