沁水县医疗保障局公布两起参保人欺诈骗保典型违规案例（二）

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何骗取、侵占医保基金的行为绝不姑息。为持续严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为，进一步增强广大参保群众法治观念和底线意识，充分发挥典型案例警示震慑作用，沁水县医疗保障局现将2起参保人隐瞒第三方责任、违规骗取医保基金典型案例予以公布，以案释法、以案示警，提醒全体参保人员以案为鉴、知敬畏、存戒惧，坚决杜绝以身试法。

案例一  参保人闫某隐瞒夫妻打架事实导致受伤住院违规报销医保基金案

沁水县医保局通过医保信息平台住院数据与县公安局打架斗殴报警记录比对，发现沁水县参保人闫某存在违规报销疑点。经查，2025年12月，参保人闫某与其丈夫在家中争吵，争执过程中继而发生肢体冲突，其丈夫出手致闫某面部受伤，后经当地派出所进行调解处理。闫某因被人殴打住院，存在第三方责任人，意外伤害住院调查期间，闫某隐瞒事实真相，虚构受伤原因为“与孩子玩耍不慎被手机砸中面部”，导致将应由第三方承担的医疗费用由医保报销，构成骗保事实。

参保人闫某上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条和《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和《中华人民共和国社会保险法》第八十八条相关规定，县医保局对闫某作出如下处理：1.责令全额退回造成医保基金损失；2.暂停其医疗费用联网结算3个月，并处造成医保基金损失2倍罚款；3.对其进行批评教育，普及医保法律法规，引导其深刻认识违规报销危害。

案例二  参保人史某隐瞒劳务损害责任纠纷事实骗取医保基金案

沁水县医保局通过医保大数据筛查，发现沁水县参保人史某存在违规报销疑点。经查，2023年10月，参保人史某在给某村集体维修水泵时，从水泵房顶摔下导致左侧跟骨粉碎性骨折，先后住院治疗。经沁水县人民法院民事调解，该村民委员会支付史某伤残赔偿、医药费等各项赔偿，并于2025年9月完成一次性支付赔偿款。史某因劳务过程中受伤住院，存在劳务损害第三方责任人，意外伤害住院期间，史某隐瞒事实真相，虚构受伤原因为“给自家修房顶时跳下摔伤”，导致将应由第三方承担的医疗费用由医保报销，构成骗保事实。期间，史某认识到隐瞒外伤真实原因，造成医保基金损失属于欺诈骗保行为，主动退回了违规使用的医保基金。

参保人史某上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条和《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和《中华人民共和国社会保险法》第八十八条相关规定，县医保局作出如下处理：1.暂停其医疗费用联网结算3个月，并处造成医保基金损失2倍罚款；2.对其进行批评教育，普及医保法律法规，引导其深刻认识违规报销危害；3.相关责任人移送其他职能部门进一步处理。

法条学习贴士：

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条

医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

案例警示提醒：

1. 存在第三方责任受伤，医保不予报销

交通事故、劳务务工受伤、他人殴打、邻里纠纷等存在侵权赔付主体的伤情，医疗费用依法由第三方承担，不在医保报销范围内。夫妻打架、家庭纠纷致伤同样属于第三方侵权，不能通过隐瞒事实骗取医保。

2. 虚构受伤事由、隐瞒实情均属于骗保

外伤住院必须如实填报受伤经过，编造摔伤、意外磕碰等虚假理由规避第三方赔付，属于典型欺诈骗保行为。

3. 欺诈骗保代价沉重，切勿心存侥幸

一旦查实骗保，需全额退还违规基金，同时处以高额罚款、暂停医保联网结算，自身权益受损；骗保金额达到刑事立案标准的，将依法移送司法机关追究刑事责任。

工作倡议：

沁水县医保局将持续保持打击欺诈骗保高压态势，常态化开展大数据筛查、跨部门联合核查，畅通欺诈骗保举报渠道。欢迎广大群众主动监督、积极举报各类医保违法违规行为，可通过医保举报电话、线上投诉等渠道进行举报，共同筑牢医保基金安全防护网。

举报电话：0356-2286111

邮    箱：qsxjjg2286111@163.com