山西省医疗保障局 山西省财政厅《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》政策解读

    为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）规定和要求，省医保局、省财政厅制定了山西省《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现将主要内容解读如下：

一、制定背景

2018年11月，国家医保局、财政部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，省医保局于2019年6月联合省财政厅制定了《山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。随着医保基金监管工作深入推进，基金监管法律、法规不断完善。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后，医保行政部门监管范围进一步拓宽；2022年3月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。为适应基金监管新形势，鼓励群众共同守护好医保基金安全，2022年11月，国家医保局联合财政部印发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，并于2023年1月1日正式施行。考虑到各地经济发展水平不一致等因素，新奖励办法未对具体奖励标准作统一规定，由各省级、市级医保行政部门和财政部门，结合当地实际作出具体规定。

二、制定过程

新奖励办法印发后，省医保局起草了山西省《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），征求了省财政厅、各市医保局及有关处室、单位意见，并于6月5日通过官方网站向社会公开征求意见。6月25日，经局党组会议审议通过，与省财政厅会签后印发实施。

三、主要内容

《实施细则》共六章二十一条，主要内容如下：

（一）总则。规定了举报人的概念、举报奖励的基金范围以及奖励资金的来源。按照国家局新奖励办法规定，举报人限于自然人；举报奖励的基金范围包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金，居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金参照执行；举报奖励所需资金纳入省、市、县级医疗保障行政部门预算。

（二）奖励条件。同时符合下列条件的，可以奖励：举报对象明确且违法线索证据有效；主要事实和证据事先未被医保部门掌握；被举报行为经查证属实且已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，提供真实有效身份信息和联系方式等。有下列情形之一的，不予奖励：举报人为医保部门工作人员或者受医保部门委托履行职责的第三方机构工作人员；当事人主动供述本人及同案人员违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法取得联系的；举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序等情形。

（三）奖励标准。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。具体奖励标准如下：案值金额在10万元以下（含10万元）部分，按3%给予奖励，不足200元的，按200元奖励；案值金额在10万元以上100万元以下（含100万元）部分，按2%给予奖励；案值金额在100万元以上部分，按1%给予奖励；举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；最高奖励金额不超过20万元。 举报线索移交公安、纪检监察、卫生健康、市场监管、民政、司法等部门，按照移交前查实的案值进行奖励。同一举报人就同一违法行为多处、多次举报的，不重复奖励；多名举报人就同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人；多名举报人联名举报的，视为同一举报人。

（四） 奖励程序。医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后5个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》，并告知举报人奖励事宜。举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。举报人身份确认后的5个工作日内，医疗保障部门将奖励资金足额打入举报人指定账户。

（五）责任追究。规定了医保行政部门的严格审核责任和依法保密责任，规定了举报人的诬告陷害和弄虚作假责任，以及医保部门工作人员与举报人串通骗取奖励资金的责任。

（六）附则。规定各市可对具体奖励标准、奖励程序等作出具体规定，《实施细则》自2023年8月1日起实施，有效期5年，原暂行办法同步废止。

四、其他事项说明

（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

（二）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。

（三）社会监督员举报是否可以获得奖励？

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》均指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、新闻媒体、专家学者、行业组织代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。从目前规定看，社会监督员符合领取奖励的基本条件。