沁水县医疗保障局公布两起参保人欺诈骗保典型违规案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何形式的骗取侵占绝不容姑息，为进一步严厉打击欺诈骗保违法违规行为，强化参保群众法治意识，沁水县医疗保障局现公布 2 起参保人隐瞒第三方责任，违规骗取医保基金的典型案例，以案释法、以案示警，提醒全体参保人引以为戒，切勿以身试法。

案例一  参保人景某隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金案

沁水县医保局通过医保信息平台住院数据与县公安局交警大队交通事故记录筛查比对，发现沁水县参保人景某存在违规报销疑点。经查，2025年7月，参保人景某驾驶摩托车与王某驾驶摩托车发生交通事故，经沁水县公安局交警大队认定，双方负该起事故的同等责任，景某因该起交通事故外伤住院，意外伤害住院调查期间，参保人景某隐瞒交通事故有第三方责任的事实，虚构受伤原因为“骑车摔倒”，导致将应由第三方承担的医疗费用由医保报销，构成骗保事实。

参保人景某上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条和《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和《中华人民共和国社会保险法》第八十八条相关规定，县医保局对景某作出如下处理：1.责令全额退回造成医保基金损失；2.暂停其医疗费用联网结算3个月，并处造成医保基金损失2倍罚款；3.对其进行批评教育，普及医保法律法规，督促其深刻认识违规报销危害；4.相关责任人移送公安部门进一步处理。

案例二  参保人靳某隐瞒打架斗殴事实违规报销医保案

沁水县医保局通过医保信息平台住院数据与县公安局打架斗殴报案记录筛查比对，发现沁水县参保人靳某存在违规报销疑点。经查，2024年6月，靳某因打架斗殴受伤住院，意外伤害住院调查期间，参保人靳某隐瞒因打架斗殴受伤的事实，虚构受伤原因为“走路时不慎摔倒”，导致应由第三方承担的医疗费用由医保报销，构成骗保事实。

参保人靳某上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条和《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和《中华人民共和国社会保险法》第八十八条相关规定，县医保局对靳某和张某作出如下处理：1.责令全额退回造成医保基金损失；2.暂停其医疗费用联网结算3个月，并处造成医保基金损失2倍罚款；3.对其进行批评教育，普及医保法律法规，督促其深刻认识违规报销危害。

法条学习贴士：

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条

医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

案例警示提示：

根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，交通事故、第三方侵权、工伤事故等依法应由第三方承担医疗费用的，相关医疗费不在医保报销范围内。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何通过隐瞒受伤原因、虚构受伤经过、隐瞒第三方责任和赔付事实等手段骗取医保基金的行为，均属于欺诈骗保。

参保群众发生外伤就医时，须如实陈述受伤经过、受伤原因，不得隐瞒存在第三方责任的事实。对欺诈骗保行为，一经查实，一律追回违规报销医保费用，并予以行政处罚；达到刑事立案标准的，依法移送司法机关追究刑事责任。

工作倡议：

欢迎广大群众积极参与医保基金监督，如发现隐瞒第三方责任违规报销、虚假住院等各类欺诈骗保线索，可通过医保举报电话、线上投诉等渠道进行举报，共同筑牢医保基金安全防护网。

举报电话：0356-2286111

邮    箱：qsxjjg2286111@163.com

                        沁水县医疗保障局

                        2026年6月23日