沁水县医保局： 开展医保基金管理“一查三谈” 推进专项整治走深走实

开展医保基金管理突出问题专项整治，是党中央着力整治群众身边不正之风和腐败问题的重要安排，是严厉打击欺诈骗保行为，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”的重要抓手。专项整治开展以来，沁水县医保局坚决扛牢医保基金监管政治责任，紧紧围绕“管好医保队伍、管好两定机构、管好医疗行为”三大重点，聚焦反馈问题整改、异常数据核查、干部队伍管理、经办服务规范、能力素质提升五大关键环节，坚持将“从严监管、为民办事、教育整改、建章立制”贯穿始终，立足“三个管好”工作主线，突出开展医保基金管理“一查三谈”，着力实现思想认识更提高、专项整治更聚焦、问题整改更主动、政策学习更积极、服务群众更规范，以精准有力的举措推动专项整治工作提质增效、纵深推进。

通过“一查三谈”系统化、常态化整治推进，全县医保基金专项整治取得阶段性成效。2026年以来，全县医保基金管理突出问题专项整治累计梳理排查问题727条，整改726条，检查定点医药机构505家次，查处定点医药机构141家271家次，查处中介机构9家，处理违法违规人员140人，行政处罚13起，追回医保基金107.22万元。移送纪委、卫体、市场等部门问题线索及疑点信息42条；通过约谈、下发整改通知书、提醒函、驾照记分等方式追责123人次；公布成果113批次；完善制度机制18项；解决群众急难愁盼问题992个，返还群众财物折合金额32.73万元。有力保障了参保群众切身利益和医保基金安全。

一是查问题。坚持问题导向、靶向发力，围绕医保机关、经办机构、中介服务机构、第三方经办机构、参保人及定点医药机构6方面主体，紧盯医保政策落实、经办服务、基金监管、费用审核、基金支付、协议管理、违规执业等关键环节，制定37项检查项目清单、17条自查清单，运用自查、疑点数据核查、现场检查等5种方式全面排查薄弱环节、深挖潜在风险，累计梳理出定点医药机构医保基金使用不规范、医保基金监管内控制度机制不完善等各类问题727条，逐项建立问题台账、明确整改时限、压实整改责任，做到底数清、问题明、整改实。

二是谈政策。常态化推进医保政策宣讲，综合运用谈心谈话、集中授课、案例剖析、现场答疑等多种形式，持续提升干部职工、定点医药机构从业人员政策知晓度与合规执业水平。认真落实“六必谈”谈心机制。明确“一级谈一级”责任机制，主要领导带头谈、分管领导分头谈、中层骨干具体谈，今年以来累计谈心谈话96人次。着力做好“每月一讲”集中宣讲。每月面向定点医药机构开设专题课堂，围绕医保政策、基金监管、业务实操、信息安全等内容常态化开展学习，累计开展讲堂15期，培训2000余人次。探索开展“学刊解刊用刊”研学交流。以《中国医疗保险》杂志为学习读本，每月组织机关各股室、中心负责人集中研读，通过学习研讨、交流汇报等形式，推动刊物理论、先进经验转化为日常业务实操指引，形成研讨成果6篇。及时开展靶向化专题培训。聚焦医保新政落地、基金风险监管、经办流程规范等重点领域开设专项培训，累计培训医保经办人员700余人。通过系列举措，进一步规范了医保经办服务流程与定点医药机构执业行为，全力打造依法合规、运行有序的医保服务环境。

三是谈认识。结合深入开展树立和践行正确政绩观学习教育，统筹日常集中学习、廉政警示教育、专题谈心谈话，进一步统一全体干部职工推进专项整治思想共识。深刻认识经办机构作为基金审核拨付核心关口的风险属性，针对内控机制不完善、岗位职责交叉模糊、全能型人才储备不足等问题，健全《内部控制监督检查制度》《不相容职责岗位分离制》《重要岗位定期轮换制度》等机制；深刻认识定点医药机构基金使用末端风险，针对日常监管偏软、协议约束力度不足等短板，加强现场检查、动态落实定点协议管理与联合惩戒机制，制定《问题线索双向移送和联合惩戒工作机制》；深刻认识树立和践行正确政绩观的核心要义，引导全体干部职工对照岗位职责找差距、对照群众期盼找不足，持续优化经办流程、细化监管手段，破除固化思维和工作惯性，精准补齐能力短板、封堵监管漏洞，充分激发干部职工主动履职、自查整改、规范服务的内生动力。

四是谈举措。紧扣医保基金专项整治总体部署和年度重点工作，对照巡察审计反馈、上级疑点数据推送、部门检查移送等问题线索，重点围绕谈“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”，谈精准施策，谈提升服务，谈整改建制。聚焦作风问题。重点整治工作人员对待参保单位、办事群众态度恶劣、简单粗暴、服务失范等不良作风问题。线上依托县政府官网发布医保领域作风问题专项整治监督举报公告，线下在各服务窗口布设“好差评”评价器、规范设置投诉箱与意见簿，全面畅通群众诉求反馈途径。同时紧盯群众医保领域急难愁盼，做实便民经办服务，累计帮助群众办理各类需求900余件。聚焦落实问题。着力整治中央督导组反馈举一反三自查整改不深入等问题。对照反馈意见逐项梳理，制定24条整改举措，逐条明确责任人和完成时限，运用每周调度、对账销号机制，定期督导通报整改落实情况，确保条条有回应、件件有着落。聚焦政策执行问题。着力整治医保惠民政策基层经办人员说不清、群众听不懂问题，采取开设医保政策宣传专栏、编印《医保政策应知应会》口袋书等举措，确保医保政策讲得清、看得懂、落得实。