沁水县医疗保障局
部署事前提醒系统 筑牢医保基金防线
医保智能监管是国家推进医保基金数字化、常态化监管的重要抓手，更是守护人民群众“看病钱”“救命钱”的重要数字化风控手段。传统监管以事后核查追罚为主，存在问题发现滞后、管控被动、覆盖面有限等短板。2026年，沁水县医保局着力推动监管关口前移，紧扣抓源头前置提醒、抓结算关口预警、抓分层实操培训、抓全域闭环落地四项举措，加快推进定点医药机构事前提醒、事中预警接口升级改造与全域接入，将医保政策规则深度嵌入诊疗全流程，不断贯通事前提醒、事中预警、事后监管链条，努力实现开方有提醒、结算有把关、全程可追溯。
系统上线运行后，我县依托事前提醒、事中预警双重智能监管模式，对各类违规线索靠前介入、及时纠偏，将大量基金潜在风险化解在诊疗环节。经统计，2026年上半年，事前、事中系统累计推送预警提醒信息1466条，涉及医保基金55.35万元；事后审核认定的违规问题151条，涉及医保基金1.06万元，两项指标较2025年同期分别下降33.48%、58.43%，智能关口前移的防控成效充分显现。
一、抓源头前置提醒。聚焦诊疗起始环节，依托事前提醒接口筑牢第一道智能防线，从源头规避违规诊疗行为。一是全域完成接口硬件接入。在实现二级以上医疗机构全部接入的基础上，分批次推进辖区283家定点医药机构事前提醒系统接口改造，目前累计完成222家机构接入调试，接入率77.62%。覆盖县域定点医院、乡镇卫生院、村（社区）卫生室及定点诊所，实现医生开方、医嘱下达环节系统实时在线。二是实时弹窗前置提醒管控。依托事前提醒，上半年发现单次就诊诊断与患者性别不符、中药饮片单位复方不予支付等13类违规情形，累计触发事前提醒提示149条，涉及医保基金6.48万元。有效引导医务人员当场调整诊疗方案，把基金风险化解在萌芽阶段。
二、抓结算关口预警。紧盯医保费用结算关键节点，依托事中预警接口严把医保支付关口，严防不合规费用纳入统筹基金结算范围。一是加快推进事中接口全域布设。当前全县已有273家定点医药机构完成事中预警系统联调工作，整体接入率79.59%，在诊疗服务完成后、医保最终结算前增设智能“安检关卡”。二是强化结算环节实时预警管控。上半年，发现违反限中重度特应性皮炎患者二线用药、限2型糖尿病相关慢性肾脏病成人患者用药等45项管控规则，累计预警问题1317条，涉及医保基金48.87万元。有效规范医务人员开药及诊疗行为，进一步夯实医保基金安全运行屏障。
三、抓分层实操培训。围绕事前提醒、事中预警端口接入落地，常态化开展宣教指导，打通系统落地“最后一公里”。一是常态化开展集中宣讲。将智能审核改造工作纳入医保“每月一讲”固定课程，重点解读事前提醒规则、事中预警场景、违规风险红线等。全年累计开展专题宣讲6场次，累计培训医药机构负责人、医护及医保工作人员1800余人次。二是精细化开展精准辅导。针对偏远乡镇的定点机构，开展小班化、针对性辅导20余次，重点解决基层机构不会对接、不会应用、不会自查等突出问题。
四、抓全域闭环落地。依托事前提醒、事中预警智能数据，衔接事后监管环节，搭建全链条监管闭环，持续巩固接口改造成效。一是确保台账销号。对尚未完成双接口改造的70家定点医药机构建立专项清单，实行一户一销号管理，力争8月底实现全县定点医药机构事前提醒、事中预警系统全域覆盖。二是从严事后监管。上半年，严格按照“初审—复审—终审”三级核查流程开展事后监管，累计查实超医保支付范围、开药错误等违规问题151条，涉及医保基金1.06元。按照医保基金监管相关规定，依规下达扣款文书，督促相关定点医药机构及时退回违规资金，切实堵塞基金管理使用漏洞。
