（1）门诊特殊药品收据(原件加盖公章)；

（2）门诊特殊药品专用处方；

（3）定点医院《晋城市特殊药品申请表》或 《晋城市特殊药品评估表》(首次报销的还需要提供病情证明资料);

（4）、社会保障卡复印件。