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沁水县医疗保险事务中心关于进一步完善医疗保险管理服务确保基金安全的通知

发布日期: 2020-11-24 发布机构:

沁水县医疗保险事务中心

关于进一步完善医疗保险管理服务

确保基金安全的通知

各定点医疗机构：

为进一步完善医疗保险管理服务，规范诊疗行为，确保基金安全、平稳、健康和可持续运行，根据医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，现对部分医保政策予以调整，具体如下：

一、指导思想和目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指引，秉承以人民为中心的服务理念，切实强化医保基金监管，提高医保基金使用效率，采取动态调整服务协议指标、强化医师责任、规范转诊转院、设置医用耗材限价、调整自负比例等政策，引导医疗机构强化内部管理，降低医疗成本，推进基层就诊、双向转诊，引导患者根据病情逐级就医，实现患者费用负担减轻、医疗机构平稳发展、医保基金安全运行。

二、政策调整内容

1.合理确定医疗服务协议指标

按照各医疗机构上年服务协议指标数，近三年实际费用发生额等数据，结合基金支付能力，合理确定医疗服务协议指标，签订2020年医疗服务协议。

结合上年度考核分数、日常稽核检查、协议履行、医改工作落实情况等，年度中期可进行指标动态调整。

2.强化医师责任，加大对违规行为处理力度

医保经办机构对医保医师实行积分累计考核管理，按照《山西省基本医疗保险医保医师管理实施方案（试行）》的规定，对医保医师医疗行为、病历中发现的违规问题，按照违规类别扣减年度积分，并根据积分扣减情况分别给予暂停结算3个月至1年的处理。同时对所在科室扣减积分医保医师数量达到该科总数30%的，暂停该科室医保费用结算3个月；再次违反规定的，暂停该科室医保费用结算6个月，并扣减定点医疗机构年终考核10%的分数。

3.下调不按规定办理转诊转院患者的医疗费用支付比例

对不按规定办理转诊转院手续，随意转外就医的参保人员，下调医疗费用支付比例，城乡居民和城镇职工在原支付比例基础上分别下调15个百分点。如：城乡居民省外医院由55%下调至40%；城镇职工省外医院在职职工由84%下调至69%，退休人员由87%下调至72%。

4.设置城乡居民医保高值医用材料限价

对血管支架、人工膝关节等40种高值医用材料设置医保支付限价(详见附件），原则上按同类材料的中等价格设限，保障基本医疗需求，不增加参保患者负担。对要求使用限价以上材料的患者，超过部分由个人承担（医院使用超过限价的材料时，须经患者或家属签字同意，否则相关费用由医院承担)。40种高值医用材料中纳入省医保招采平台的，统一执行集中招采价格，不再执行我市限价规定。

5.调整城乡居民医保高值材料费自负比例

保障参保人员基本医疗需求，单价3000元及以下的医用材料，仍执行现行政策：国产、合资材料费个人自负10%，进口材料费个人自负20%；单价3000元以上的医用材料，不再分国产、合资和进口，全部执行30%的个人自负比例。

三、工作要求

1.加强组织领导，确保顺利实施。各定点医疗机构，要高度重视，充分认识医保基金监管的重要性，以高度的责任感、使命感和改革创新精神，提高医保基金使用效率，通过周密安排，精心组织，扎实推进，统筹协调，确保本次医保政策调整内容的顺利实施。

2.加强宣传引导，营造良好氛围。各定点医疗机构，要围绕基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有节余”、“保基本、保大病、可持续”的原则，通过报刊、广播、电视以及微信、微博等新媒体，广泛深入宣传医保政策调整的各项政策，营造合理使用医保基金的社会氛围和舆论氛围，为我县医保基金安全、合理、可持续运行做好宣传保障。

3.切实强化管理，规范诊疗行为。各定点医疗机构要根据通知要求，引导医师规范诊疗行为，坚持“以患者为中心”的服务准则，遵守分级诊疗制度，严格实行首诊负责制和因病施治的原则，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治。按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，病历医嘱中要体现所用药品的用量及方法，不得使用与病种无关的其他诊疗、检查、药品等项目。

四、本通知自2020年4月1日起执行。

附件：晋城市城乡居民医疗保险高值医用材料限价表

沁水县医疗保险事务中心

2020年3月27日

附件：
晋城市城乡居民医疗保险高值医用材料限价表
序号	材料名称	限价标准（元）
1	支架国产（血管支架）	8000
2	支架进口（血管支架）	12000
3	人工关节（国产、进口）	23000
4	起搏器国产	15000
5	起搏器进口	20000
6	射频导管进口	15000
7	射频导管国产	5000
8	网状支架国产	8000
9	网状支架进口	10000
10	血管瓣膜（国产、进口）	8000
11	人工瓣膜（国产、进口）	8000
12	冠脉固定器国产	5000
13	冠脉固定器进口	6000
14	球囊或水囊扩张导管（国产、进口）	4000
15	球囊扩张管进口	4000
16	球囊扩张管国产	2500
17	球囊（国产、进口）	4000
18	消融电极国产	2000
19	消融电极进口	2500
20	人工晶体（国产、进口）	1800
21	电极国产	2500
22	电极进口	3500
23	一次性复律除颤电极国产	8000
24	一次性复律除颤电极进口	10000
25	射频电极国产	2000
26	射频电极进口	2500
27	一次性射频等离子体手术电极国产	2000
28	一次性射频等离子体手术电极进口	2500
29	溶栓导线（国产、进口）	2000
30	膜肺国产	2000
31	膜肺进口	3500
32	切割吻合器国产	4000
33	切割吻合器进口	5000
34	吻合器(国产、进口）	2000
35	缝合器（国产、进口）	1400
36	接骨板国产	2000
37	接骨板进口	2500
38	腰麻硬膜外联合套件（国产、进口）	650
39	导丝（国产、进口）	700
40	人工补片（国产、进口)	2000

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